|
BUN/ZILVEREN KRUIS ACHMEA
Collectieve Ziektekostenverzekering
|
|
Wilt u een offerte
ontvangen, vult u dan onderstaand formulier in. Heeft u al een offerte
ontvangen en wilt u zich aanmelden
voor deze verzekering, vult u dan ook het formulier in. Uw gegevens
worden verzonden naar het secretariaat van de BUN, waarna u het
collectiviteitsnummer ontvangt voor rechtsstreekse aanmelding via de
website van Zilveren Kruis Achmea.
|
| (paspoort)naam
en voorletters |
|
| geboortedatum (dd-mm-jaar) |
|
| man
vrouw |
| Straat + nummer |
|
| Woonplaats |
|
| Postcode |
|
| Telefoon |
|
| E-mail |
|
| Bent u
aangesloten bij een Sangha? |
| Ja, naam sangha |
|
| Nee, maar ik voel wel
affiniteit met het boeddhisme |
Ik verleen
de BUN toestemming om mijn adresgegevens voor soortgelijke zaken als
deze te gebruiken
Ja
Nee |
Ruimte voor
eventuele vragen en opmerkingen:
|
| |
